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Comment se calcule le remboursement des complémentaires santé ?

prestations complémentaires santéSouvent les prestations des complémentaires santé sont exprimées en pourcentage : 100%, 150%, 200% et même 1000% ! Comment est-il possible de rembourser à 1000% ? En fait ces pourcentages sont exprimés en fonction du tarif de référence de la sécurité sociale pour le soin concerné.

Par exemple, la consultation classique d’un médecin généraliste est de 23€. La sécurité sociale ne rembourse que 70% (moins 1€ de participation forfaitaire ou ticket modérateur), le reste étant à votre charge sauf si vous avez une complémentaire santé qui paiera à votre place.

Certains médecins pratiquent cependant des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire qu’ils vont facturer leurs consultations à un tarif supérieur à celui prévu par la sécurité sociale. Ainsi un généraliste pourra demander 35€ au lieu de 23€. Cependant le remboursement se fera sur la base de 23€ comme précédemment : la sécurité sociale qui prend en charge 70% de 23€ soit 15,10€ (16,10€ moins 1€ de participation forfaitaire ou ticket modérateur) le reste sera payé par la complémentaire. Si votre couverture est à 100%, la complémentaire ne comblera que jusqu’à 23€ soit 6,90€. Si votre mutuelle prévoie un remboursement jusqu’à 200%, elle comblera jusqu’à un dépassement d’honoraire à 46€.

 remboursement sans mutuelle

remboursement avec mutuelle

 

D’autres soins comme les lunettes ne sont remboursées par la sécurité sociale qu’à un niveau très faible, 10,86€ pour un verre multifocal par exemple. Une complémentaire santé couvrant à 1000% remboursera donc jusqu’à 108,6€.

Pour bien comparer les prestations des différentes complémentaires santé nous vous invitons à traduire en montant réels les niveaux de remboursement. Ainsi pour reprendre l’exemple précédent, il vaudra mieux choisir une compagnie remboursant 200€ les lunettes au lieu de 1000%.


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